第一章 精神造物的起源

1954年11月，在法国圣安纳（Sainte Anne）举行了第一场专门讨论抑郁状态的座谈会。在开幕发言中，主持人提到了一个人的名字：皮埃尔·雅内。朱利安·鲁阿特博士（Dr Julien Rouart）说：

“20世纪初，人们关注的还是那些被今天的我们或多或少遗忘的神经性抑郁症，譬如神经衰弱症。当时的皮埃尔·雅内把整个神经衰弱理论建立在‘心理张力减退’这个理论基础上。这意味着……神经性抑郁症与精神病是互相对立的概念，前者只是一种疾病可能包含的衰弱表现而已。”

萎靡、精神不济、衰弱：抑郁状态被看作一种匮乏。被精神病学家大量引用过的弗洛伊德并没有留下很多关于抑郁症的文字：焦虑才是他关注的中心。那焦虑和匮乏之间是否也存在对立关系呢？其实，内疚是它们的边界线。而弗洛伊德在研究内疚之人方面举足轻重，雅内在研究匮乏之人方面也发挥着同样的重要作用。

围绕灵魂的地位和它的心理特殊性所产生的古老哲学问题，生物学和心理学对灵魂问题展开的学科论战，以及这些学科内部对此的各种探索，一直以来困扰着人们对精神疾病的思考。一些人说对待精神问题应该慎之又慎，因为它是人之所以为人的方面；另一些人反驳说，别忘了那是病，即它始终与身体有关。这样的概念张力在精神疾病的历史中始终存在：一方面，人被看成不同于植物的动物性存在；另一方面，人又是一种语言性存在，具备不同于动物的人类内在。当涉及疾病的起源、定义、处理方式和怎样治愈等问题时，这两种观念就会形成具有关键作用的冲突。然而，从另一个层次来看，两者之间的对立又是成问题的，因为我们很难想象一个没有身体的主体。没有身体，主体能以何种方式成为一个“活着的”生命呢？动物性与人格是以怎样的方式在融合，这是19世纪末的先人们留给我们的关于主体的关键问题之一。

如果说在训练有素的人眼中，精神病与精神痛苦明显就是同义词，那么，这个等式并非总是有效。当代的个人或许更倾向于说“我很痛苦”，而不会说“我在因某某事情痛苦”。

为了描述这种没有具体对象的痛苦的历史谱系，我们将简要分析与之相关的四个历史阶段。第一阶段，当时的人们刚开始对精神失常的人在痛苦这件事有所觉察：这是定义忧郁症的阶段。第二阶段是从“自我在想”（Je pense）转变为“本我在想”（a pense）的阶段，意识的去中心化导致了一种关于人的新认识：一个未知物支配着人的意识。这时，意识开始出离头脑，游走于整个身体。整个身体都在“说话”，所以存在一种语言符号，解析其语法成为治疗的重中之重。第三阶段是在整整一个世纪里，人们对自我的敏感度大大提升且深化。人们开始关注内在的不安，在身份认同方面也产生了疑问。特别是在上层社会，这种变化更加明显，出现了很多希望打破传统、走自己的路的人。历史学家们指出，他们必须面对越来越严峻的两难困境：一方面，他们十分关注自己的外部形象（当时，肖像画得到普及、镜子变成日常用品、照相机已经被发明），另一方面，又很重视自己的内在（私密日记中的独白、与“沉默的对话者们”进行的秘密言谈）。第四阶段是神经症概念得到发展的阶段：它让纯粹的精神疾病成为可能，人们不再认为只有躯体问题才会导致真实疾病。神经症的病因也可以是一个创伤性事件。这一发现激发且促进了精神概念的社会化进程。

与其说有关痛苦的概念史（它既模糊又混乱）是在将痛苦渐渐心理学化，还不如说是灵魂的生物学化、社会化和心理学化这三个既互相依存又互相冲突的趋势在围绕灵魂问题进行拉锯：三种趋势互相影响、互相控制。自我的“无意识”和自我的意识的概念双双深化，人们因内在的撕裂和事件的冲击拥有了新的对自我的敏感性，这些都在构成思考痛苦的框架。正如罗丹通过雕塑来寻求“身体心理学”，治疗精神的医学也在趋近发展成一门技艺，它追寻的是转瞬即逝的印象、若有若无的震颤、内在的撕裂感和神经质的不安感。

首先，本章会说明精神病学的特殊性。与其他医学不同，精神病学必须面对精神问题是否真的存在这个问题，如果不存在，它就无法声称治疗的是精神痛苦。然后，我们将考察痛苦的历史线。我们会从忧郁讲到意识的去中心化，后者包含了对自动反应问题的思考。接着，我们会讲神经症概念的重组，神经衰弱症在这个过程中促成了“功能障碍病”概念的诞生。这些变化让“创伤”成为关键概念：它是外部原因导致内在精神障碍的一个渠道。以此为基础，两种疾病模型被构建了出来，弗洛伊德和雅内分别是相关研究领域的佼佼者。他们揭示了精神的内在冲突结构，这些观点一直被沿用至现在。

精神病是如何成为一种关乎自由的疾病的？

精神病是不是身体被某个实体入侵的后果，就像身体被病毒侵袭一样？它是一种遗传病，还是说是与心理脆弱相关的疾病（心理强的人能够更好地抵御它的入侵）？它是一种疾病，还是一种与生俱来的体质弱点？它更多是内因还是外因引起的？这些问题显然对治疗至关重要（让我们能够定义症状、辨明原因、确定疗法）。然而，无论是在科学里还是在哲学中，这些问题又和另一些问题息息相关，因为在人们定义人的内在和外在的过程中，灵魂一直是一个谜一样的结构性存在。这些在医学领域被问及的问题都曾在宗教和道德层面上被讨论过。

在1969年召开的一次专门讨论米歇尔·福柯著作《古典时代疯狂史》的研讨会上，法国“二战”后的著名精神病学家亨利·艾（Henri Ey）指出，“当主体被作为拥有自身结构且具有不确定性的中心，随着它的崛起”，疯癫成为一种疾病，“就这点而言，精神病概念的出现实际上是个人观念崛起的必然结果”。亨利·艾一语道破玄机：疯癫是一种关乎自由的疾病，当自由的诉求在强调命定的外在环境中无法获得意义和存在理由时，就会发生疯癫。这时的精神病学是在通过将人变成医疗对象而将人从错误的痛苦里剥离出来——用亨利·艾的话说，精神病学是自由的病理学，是生活关系的病理学。一切围绕精神病学和个人性展开的思考都必须以此为出发点。

精神也可以失常，这种观点的诞生为人们需要新面对的问题提供了一个（不稳定的）解决方案：当个人自由成为政治取向和权利基础，在医学经历突变、迎来现代化的背景下，我们完全可以将痛苦问题和医学问题分开处理。医学已经来到了病人的床边因此叫“临床”。——译者注，对个人的身体进行“饶舌的凝视”（regard loquace）。需要注意的是，这个时代的个人身体是与疾病重合的。要在人们普遍将精神失常看成魔鬼附身的社会环境下，让人们承认灵魂本身也可能失常，就必须拥有一个被净化过且能在自身的神圣剧院展现的身体。而“疾病”这个概念恰恰允许将精神引入身体。疾病是一种生命现象。正如弗洛伊德在1923年写下的一样，占据了灵魂的魔鬼现在是因我们允许“才诞生且存在于病人内心的”“精神造物”。如果说“精神”是“灵魂”的世俗化，那么，它还需要一个身体——一个同样被世俗化的身体，这样才能让破译精神的语法变得可能。

此处，我们看见的是精神病学成为一门介于医学和痛苦之间的学科的过程：它将作为痛苦实体的人，即负有责任的人，转化成了作为医学实体的人，即健康受损的人。这种转化让出现在人身上的一切紧张和压力都变得意义不同。过度忧伤（tristesse）和谵妄不再是与信仰对立的罪过，它们没有违反神圣律法。它们是一种妨碍人之自由的恶。人不再是注定服从的臣民，他因《人权宣言》成为自己的主宰者。

精神疾患意味着人无法对自己的自由负责，疾病属于人的意志或意图无法控制的那部分。疯癫让意识满目疮痍，如同遭受了龙卷风。但疯癫依然是主体，医学能够采取行动影响它。与其说疯癫是理性不可企及的部分，还不如说它是理性的一个极端。格拉迪斯·斯温（Gladys Swain）写道，个中关键在于“将疯癫从人类的边缘地带挪动到人类自身存在的中心……每个人的内心，都是建构的，都因包含冲突而不稳定，这让一切试图根据人自身来定义人的企图都变得徒劳无功”。现代人的精神是冲突肆虐的天地，精神也因此成为一个人的核心。精神是从自我到自我的理性距离——它很脆弱。正是这个距离造就了现代主体，让他能在不依赖神学框架的情况下接受律法。

当自我与自我的距离被延伸至最大且最终导致两个自我发生断裂，人会进入疯癫。反过来，这个距离也可以小到让两个自我发生融合的程度。现代人发明了一个词来形容这种融合状态：瘾君子。1822年，托马斯·德·昆西（Thomas de Quincey）指出，鸦片与酒精不同，它提供的不是醉意，因为它“能给人的是一种为判断力所赞同的生命的温暖，它带来的是人在享有原始健康时的身体感受”。它允许“精神重新被其本身覆盖，让这种神奇的疗愈情形发生，它让一切深层的痛苦撕裂都消失得无影无踪”。上瘾品是获得绝对健康的手段，而代价则是人受到它奴役，从而催生另一种有损自由的病态。疯子或瘾君子，无论处于哪种情况，我们面对的都是“在人性中摇摆不定的主体”。现代社会为了说明它真正期待的人是怎样的，才在象征层面上援引了这两个形象。疯子的形象出现在民主诞生的黎明时分，瘾君子形象则在民主诞生两个世纪后得到了大量关注。介于两者之间的是从精神失常到神经症，再由神经症发展出抑郁症的概念史。

忧郁：从灵魂的伟大到无力感

“理智—丧失理智”的两分逻辑并不能完全定义精神障碍；尤其是它完全没有处理有关痛苦的问题，痛苦关联的是“幸福—不幸”这对组合。如果想让精神异常也能被理解成一种痛苦，而不仅仅被归为丧失理智，一种特有的环境或文明状态是必不可少的。

启蒙运动的世纪是理性的世纪，也是追寻幸福的世纪19：理性和幸福是支撑政教分离的两个主要方面，而这种世俗化又是现代社会建立的基础。在那个年代，公共领域逐渐形成，人们在面对与自己平等的其他人时能将私人理性应用到公共空间。根据哈贝马斯的说法，在这样的公私领域里，存在着独立于神权和王权的私人生活。这已被很多文献论述过了。在这些论述里，幸福获得了全新的价值：幸福提倡的是“关注内心感受……因为无论是快乐还是不快乐，这些评价都能让人成为自身命运的主宰”。与此同时，有关生活不幸的思考也在进行：因为幸福感和不安感总是如影随形。在那个时代，社会能够自我维持的想法正在确立（基于人与人之间的契约，人们授权政治机构来管理自己）。除了宗教救赎，人又获得了一个新的存在理由：寻找幸福，它被看作人确立自身存在的途径之一。那么，如何实现幸福呢？答案是：仅仅通过社交就行。因为人是社会性动物；人的本能会引导自身走向他人。18世纪时，“人不被认为是单独的存在……人有想要解析他人想法、向他人展示自己天赋的需求，保持个人绝对神秘的做法是不被接受的”。渴望孤独的人全部都是厌世者。

个人与社会是对立的，这种想法也不被承认——卢梭认为，如果这样的对立开始存在，那必是因为社会的根基不稳。不过，幸福会因激情（passion）而触礁：激情会导致主体过度兴奋，从而突破理性的界限，最终导致沮丧（abattement）和忧郁。 

兴奋或沮丧，它们都“滋养艺术，播种愚蠢”。忧郁面临着双重命运。一方面，它被看成天才的特征。从浪漫主义时期开始，艺术家就被赋予这样的特征，它指向崇高且悲剧的人物，他们的不幸造就了他们的天才。另一方面，当忧郁涉及的是普通人，它就成了一种疾病。不过，忧郁的这两面都让它与西方的自我意识发展史产生了密切关系，因为这两面代表的都是“加剧”（exacerbation）。雷蒙·克里班斯基（Raymond Klibanski）用这样的句子描述了这种密切关系：“概述（忧郁）……相当于去书写当代人的感受史。”16世纪初，忧郁“与自我意识的同义程度是如此之高，以至于几乎所有杰出人物都被看成真正忧郁之人，或者说他们都曾忧郁过——无论是在他们自己眼中，还是在别人眼中，都是如此”。忧郁的人不会逃避痛苦，他们会肯定它，以它为荣——“我的快乐是忧郁的”，米开朗琪罗如是说。因为做自己而快乐或痛苦，这是忧郁之人围绕旋转的轴心。

18世纪，大脑在对行为的解释里占据了中心位置。当时，忧郁被看成与神经有关（就神经受到刺激而言）。既然灵魂可以堕落，那么大脑当然也可以疲劳：大脑的力量是有限的，它也需要休息和放松，需要音乐和阳光。如果把神经系统看成人与世界关系的仪器，那么，忧郁是一种由禀赋造成的特殊状态，“最常用的解释是，它是由外部环境造成的一种精神冲击或过度紧张”。

忧郁在1819年被埃斯基罗尔定义为一种偏执（monomanie）：悲伤、沮丧、厌恶生活，在某些方面表现出妄想，在另一些地方又保留着理智。忧郁症患者会被某个偏执的想法纠缠，导致一些症状。它们在后来被精神病学家们称为“怀疑引发的疯狂”或“内疚引发的妄想”。这种特定的疯狂或妄想与作为常态的谵妄有明显区别，后者是躁狂症的特征。于是，没有妄想也能忧郁的想法诞生了：它是一种不会丧失理智却“悲伤且抑郁的激情状态”。由于保有理智，原本疯癫中应该受损的理解力部分没被波及，所以在疯癫的“荧光现象”里可存在孤立的痛苦，也变得可以想象。

荧光现象，原指物体在接受外来能量（光、射线）时发光，刺激消除后不再发光。此处指精神失常能够在一定条件下被触发，而非一般日常状态。

这种改变发生在19世纪初到19世纪30年代期间。精神病学家米歇尔·古列维奇（Michel Gourevitch）将埃斯基罗尔在1810年描绘的一桩忧郁症案例同1838年一份印刷文本中的案例做了比较：1810年时，病人听见坏消息，就会开始发狂；1838年时，她“只是”感到绝望（désespoir）。临床观察在描绘症状时的用词转变可谓相当显著。

从发狂到绝望，标志着理智至上的精神病学缓慢衰落：“从现在开始，人们可以屈服于命运的打击和自身激情的力量，因悲伤而病倒。……器质性疾病被赋予的地位也延伸到心理现象中，这些疾病就是过去所说的精神痛苦。”这个转变慢慢孕育出了人格障碍的概念。忧郁症在正常与病态之间打开了一条新的转换通道：两者不再被一味看成本质不同的两个状态，而被认为有可能是一种连续态，相互之间只是阈值不一样的程度区别。

此外，这种疾病“使心灵痛苦成为疯子精神失常的原因和要素”。对忧郁的重新表述首先出现在比利时的约瑟夫·吉斯兰（Joseph Guislain，1817—1860）笔下，然后是德国的威廉·格里辛格（Wilhelm Griesinger，1817—1868）。他们的论述集中表达了两个观点：其一，所有的疯癫都以情绪（humeur）变化为开端；其二，有的疯癫不会出现理智问题，只有情感、心境和情绪会受影响。其中，“情绪”的概念是19世纪50年代随着间歇性疯癫（folie circulaire,躁狂和忧郁状态交替出现，中间被清醒期隔开）的论点传入法国的。间歇性疯癫在19世纪末开始被确定为忧郁症。忧郁症和精神痛苦被完全等同。尽管“抑郁症”的概念要到20世纪40年代才会出现，但萨尔佩特里耶尔（Salpêtrière）的精神病学家儒勒·塞格拉斯（Jules Séglas，1856—1939）早在19世纪末就指出了抑郁症的核心。他在1894年的一堂课上说：“在没有妄想、病人未失去意识的忧郁症中”，“痛苦被简化为一种无力感。精神上的痛苦，令人痛苦的消沉……是忧郁症患者最显著的症状。我甚至想说这就是他们的特征”。被这种疾病侵袭的人“对自己的状态属于病态这点是有意识的，他也愿意做出应对，但他做不到”。就这样，未来精神病学的基础认识之一开始确立：情绪或情感与判断或表征开始被区分。

从与伟大灵魂和天才相连的疾病到情感不幸，这种转变当然也与疯人院里病人的社会构成发生了变化有关，即病人中劳工阶级的数量明显增加。这种情况使得自19世纪30年代开始，劳工阶级在精神和物质上的悲惨处境成为诸多研究的对象：疯病医生们开始看到病症的“道德原因”。随着疾病的阶级下移，它的崇高性消失了。激进政治家欧仁·佩莱坦（Eugène Pelletan）不是指出过吗，“疾病，对俗人来说不过是腐烂，而在伟大的思想追求者们的身上，就变成了崇高的自然秉性”？

是脊髓的条件反射还是意识?

如果忧郁引发的是情感和表征之间的分裂，那么条件反射的概念构成了意识去中心化的一个维度。条件反射既是一种感觉也是一种运动。但长期以来，科学感兴趣的对象是运动的那面。正如乔治·坎吉勒姆（Georges Canguilhem）专门强调的那样：“尊严的本质是命令的力量，是意志。因此我们要注意区分哪些是（非意愿的）动物行为，哪些是人类自愿的、理性的表达。”精神痛苦不被认为是医疗的对象，这种想法增强的是对人的尊严的关注：精神痛苦不是疾病。“无论人类遭受的痛苦是多还是少，里面有什么东西是值得科学研究院感兴趣的呢？”马根迪（Magendie）在1947年举办的一场科学院研讨会上谈到痛苦的时候，难道不是这么说的吗？

鉴于在19世纪中期，人们连身体疼痛都不认为是需要解决的问题——当时只存在描述疾病本身的语言，缺乏描述疼痛的语言，那么，自然也不会觉得精神痛苦是问题，不是吗？在当时，身体的疼痛只是伴随疾病到来的症状而已，它仅是让医生得以下诊断的一个指标。那时，精神痛苦也才刚刚在精神失常里被观察到。

看起来我们似乎离“主体”的问题还相当遥远。但事实却是，心灵的世俗化过程与条件反射的生理学有联系。乔治·坎吉勒姆指出：“自愿行为和非自愿行为之间的区别之所以直到现在才变成一个生理学问题，那是因为在此之前，它们在宗教、道德和法律层面上已经具有重要意义。在成为一个科学问题之前，它们首先与内疚和责任的问题有关。”区分两种行为是将最具人性意义的行为（勇气、美德等）与哺乳动物共有的简单反应即条件反射区别开。生理学家和疯病医生曾试图将精神活动解释成条件反射的组合，认为人无法控制精神。这种不以大脑为中心的解释在大脑和身体其他部分之间建立了联系。

达尔文生物学对弗洛伊德创立无意识概念发挥过影响，它对弗洛伊德在统一的神经功能概念下研究反射弧也起到了重要作用。这些贡献在今天已经众所周知。除此之外，条件反射的研究本身也开辟了一个“新的主体功能模型”，弗洛伊德的无意识概念是它的一个成果。不要忘记，弗洛伊德在很长时间里曾是一名生物学家，尤其是神经解剖学专家。他曾受到奥地利最优秀的神经学专家的指导［恩斯特·布吕克（Ernst Brücke）和他的助手、西格蒙德·埃克斯纳（Sigmund Exner）都是他的名师］。记得这点能让我们理解为什么生物学和生理学的研究成果不但构成了精神领域无意识概念诞生的基础，还促成了一种看待人的新方式。

西格蒙德·埃克斯纳（1846—1926）“以条件反射为基础，形成了……对所有精神功能的一般性解释。顺着这个逻辑推演，就会发现条件反射其实是一种‘反我思’（contre cogito）。在埃克斯纳看来，人们不应该再用‘我觉得’或‘我感觉’这类说法，而是应该说‘我内心有一种想法’或‘我内心有一种感觉’”。为了得出这样的结论，不但必须从运动的角度分析条件反射，还要将反射理论引入感觉，即心理。这种视角下，非意志的运动成为一种自动行为，即不为思想所察觉的行动。反射弧的研究使“精神”（psyché）得以在“脊髓中”找到一席之地。所以，在19世纪中叶，研究者发展出综合了神经功能的综合概念，不再认为行动只与大脑有关。有了这个概念，认为人有两个层次的观点便顺应而生：一个是低级但古老的低层次，它是动物性的，是下意识的；另一个是在人类进化过程中形成的高级层次，它包含了更多意愿性，但组织性更差。高级层次的混乱会破坏低级层次的组织性，导致出现精神疾病。20世纪的大部分器质论精神病学说都借鉴了这个观点（在法国，亨利·艾表现得最为突出）。当然，大脑生物化学的发展最终会消除这类观点的科学基础。

不管是对是错，传统上，主体的痛苦没有被等同于病人的痛苦。要使痛苦被正视，就必须建立一种语言，让痛苦不但能够被陈述，而且还能被理解：痛苦的语言必须能在公共空间被使用和分享，才有可能作为私人经验被述说。疯子是人，这点无人质疑。但在那个年代，疯子依然被看作丧失权利的人、存在缺陷的人。就我们考察的问题而言，关键在于如何理解疾病本身——对疾病本质的看法远比对病人的看法更重要。看见且处理（精神）疾病带来的痛苦，这个行为本身就是将病人当作主体来对待。疯人院里的穷人们没有受到这样的对待，把他们当作主体还需要社会取得更大进步。然而，在开明医生处就诊的资产阶级顾客们在当时就已经享受了这种待遇。因为对于这个社会阶层而言，精神失常在很大程度上不被认为影响公共秩序。

神经衰弱症的冲击或心灵的社会化

The shock of neurasthenia or the socialization of the mind

舆论对疯子的兴趣都来自小道消息。不过，在19世纪的最后二十年里，一种新疾病流行了起来：神经衰弱症。它是第一个能被称为“时髦病”的疾病。它不但引起了科学家们［夏尔科、弗洛伊德、雅内、里博（Ribot）和其他很多人都提到过它］的关注，还获得了大型报刊、舆论、艺术家和作家们的关心。神经衰弱症是社会大范围关注痛苦的新起点，它得益于功能障碍概念的诞生。功能障碍是疾病“外源性概念”（notion d exogène）的基础，即认为来自外部的东西会导致内部变化，让人产生病理反应。这种理解让人们不必总用遗传来解释病态的行为或感觉。在此之后，疾病的“内源性概念”（notion d endogène）也被重组，它为“精神”的诞生开拓了道路：西格蒙德·弗洛伊德和皮埃尔·雅内用不同的方式阐述了所谓“精神”。

神经震荡

除疯人院和医院之外，还有数量不多的精神病医师在自己开设的私人诊所里接待着资产阶级顾客。同时，其他思想开明的医生（包括神经科、妇科、眼科、普通科等）也在处理被冠以形形色色名称的各种精神类疾病：易怒病、急性神经病、心脑神经病、疑病症等。在19世纪60年代，这些疾病都被归入“神经系统功能障碍”（névrosisme或nervosisme）这个名称下。这个词被用来形容“那些没有任何器质性疾病……却饱受精神折磨的人”。

神经衰弱症具备忧郁症没有的现代性。它的发明者——美国人乔治·比尔德（George Beard）说它是现代生活病，因为它源于由新时代、工业化和大城市三大因素共同制造的压力与紧张。它是工业时代的疲劳在神经层面的表征。

功能障碍的概念使人们有可能摆脱用“综合征病变”（syndrome lésion）的因果模式来定义疾病的做法。现在，一个综合征也可能是由某个事件引出的病症反应，不一定对应着器质性病变。对于我们正在探讨的主题而言，神经衰弱症的重要性在于它以功能障碍的概念为基础，让心灵可以被社会影响这一观点变得能被接受。它展现了心灵社会化的新进程。

在19世纪的最后二十年里，现代艺术抓住了来自神经质、感觉和本能的灵感。

雨果·冯·霍夫曼斯塔尔（Hugo von Hofmannsthal）在1893年写道，“所谓现代，就是古老的家具和年轻的神经质”，它是忧郁地怀念正在逝去的世界稳定性，它是面对飞逝的现在感到不安。你必须健康，必须像机器一样强壮，像哲学家一样有洞察力。作家、诗人、画家、文学家纷纷登上现代主义的舞台，进入神经遍布的天地。机器的速度、神经的神秘、对无意识的崇拜，神经的主题不仅被医学关注，也是艺术的宠儿。医生照顾病人，定义他们的疾病，为他们提供治疗的希望；艺术描绘神经的主题，吸引人们阅读它们，给予它们舞台，一言以蔽之，它们都在为观众讲述作为一个灵魂意味着什么——灵魂如若尚未被自己撕碎，那它必然正被最矛盾的感觉侵袭。一种提供关怀的医学开始教授描述痛苦的语言文化，并且催生新的市场需求：平衡人的内在世界的生意被启动且迅速发展起来。神经衰弱症被说成由现代生活引发的神经能量的耗尽，它的病因并非生理性退化：社会才是它的首要原因。乔治·比尔德在1869年出版了《神经的衰弱》（Nervous Exhaustion），这本书在国际上取得了巨大成功。该书在1895年被翻译成法语，而比尔德的其他著作则在19世纪80年代就已经出名。在19世纪的最后二十年间，法国出版了大量针对医生和病人的相关图书。这些书中最著名的一本是由吉尔伯特·巴雷（Gilbert Ballet）和阿德里安·普鲁斯特（Adrien Proust）合著的《神经衰弱卫生学》（L Hygiène du neurasthénique，1897），这本书在整个欧洲都大获成功。巴雷是临床精神病学的教授，他在1906年创立了《脑》（L Encéphale）杂志。阿德里安·普鲁斯特则更多因为他的儿子、著名作家马塞尔·普鲁斯特而为人所知。

“神经衰弱”这个词到底涵盖了什么？这么说吧，它涵盖了一切。正如比尔德所说：“如果一个病人抱怨自己全身哪儿都不舒服：病人的一切身体功能都有所减弱，食欲不振，背部和脊柱持续无力，有短暂发作的神经痛，有癔症、失眠、疑病症，对常规体力劳动缺乏兴趣，有急性发作的严重头疼和其他类似症状，与此同时，这个病人没有出现任何贫血迹象，也没有得了其他器质性疾病的证据，那么，我们有理由认为……我们面对的其实是一个典型的神经衰弱症案例。”完全不同的病症词汇全都汇集到了同一个名称下。在比尔德看来，这些症状都源于神经系统和脑脊椎反射弧被反复施加了过多的压力。事实上，那个年代在诊断方面并不严谨，神经衰弱症、歇斯底里症、疑病症和忧郁症会很轻率地被混为一谈。在精神病学家和神经病学家那里尚且如此，在没有受过专业训练的普通人那里，更是混用得厉害。

比尔德的书之所以能够大获成功，神经衰弱之所以能够大行其道，并非因为存在某种对其特别有效的药物——在那之前也未有过，而是因为当时的人们对疲劳和过度工作的问题十分关注：劳工阶级面对的是体力疲劳，年轻学子、知识从业者、大城市中产阶级和上层阶级则有专属的脑力疲劳。当时，过度劳累被认为是法国人口素质降低的因素之一，而人口素质降低又被认为是法国在1870年战争中败退的原因。自19世纪80年代以来，很多医学著作都将过度疲劳作为研究对象。这些研究的目的在于测量疲劳，检测过劳的阈值。疲劳是19世纪末法国社会主要担忧的问题之一：它被认为会导致种族退化。由于造成疲劳的原因是社会的，而不是不可避免的遗传结果，所以这种看法也为社会行动开辟了道路。

埃米尔·涂尔干在谈到这些“被统称为神经衰弱的各种失常”时说：“它会变得越来越普遍。”为什么呢？发表于19世纪末和20世纪初的无数文献给出了解释，学者们认为世界已经改变：现在，空间迁移（火车）和社会迁移的发生概率上升，财富和奢侈品更加普遍（19世纪末出现了百货公司），群众在政治中有了新角色，宗教衰落，酒精成为现代生活的毒药，探讨人类灵魂最黑暗面的文学出现（“它向读者展示了病态案例、性变态者的心理、革命问题”）等等。大城市的生活“越来越精致，也越来越激动人心”，它刺激了资产阶级和中产阶级的感官享受，带来了新的审美。简而言之，当时的情况是，对现代性的批判和疾病诊断方法的变化交织到了一起，难以厘清。

在19世纪末的文化氛围里，大量作品都将注意力放到了重新调整自我上。这些作品显示出当时的艺术家在展示个人困境上是如何煞费苦心的：渴望走自己的路，渴望挣脱传统，不想再处处效仿自然，这些激发了人对自我身份的怀疑，让人焦虑不安。这些要素给资产阶级和中产阶级提供了理解自我和世界的新模式。神经使这些东西开始出现在文化和医学中：神经描绘的是人的新姿态，它既是强调本能的，也是带来反思的。1891年，赫尔曼·巴赫尔（Herman Bahr）说，“一种新生命以庄严的姿态进入精神的内部空间”，他推崇“神经的神秘主义”。

1902年，威利·赫尔帕奇（Willy Hellpach）在著作《神经质和文化》（Nervosité et culture）一书中，将19世纪以来神经衰弱概念的成功归功于打破传统：“在我看来，这不仅仅是一个巧合，因为在这个时期前后，我们见证了整个现代主义运动的剧烈崛起——这个概念并非简单地出现，而是胜利地入场。它一旦启动，现代时期对现代本身就成熟了。”

莱昂·宾斯万格（Léon Binswanger）在1896年说：“这种疾病与现代生活之间的密切联系，人们对金钱和财产的无节制追求，技术领域的巨大进步，让一切对时空流动造成障碍的东西都成了幻影。”克拉夫特埃宾（Krafft Ebing）在1895年说，“文明国家”在过去十年中发生的这些转变“对职业、公民地位和财产的影响十分显著，但这些都是以损害神经系统为代价的。后者为了满足日益增长的社会和经济要求，加倍消耗着能量，却无法补足这些消耗”。威廉·埃尔布（Wilhelm Erb）呼吁为生活而斗争，抵抗奢侈：“个人因生产力要求而承担的生存斗争明显严酷；对此，个人只能施展他的全部智力和精力。与此同时，个人的需求也在增加，个人在生活享受方面的要求在各行各业都有提高。一种前所未有的奢侈已经影响到了民众阶层，这是他们在过去从未面对过的局面。”正是在这样的社会背景下，神经衰弱开始迅速蔓延，一位精神科医生在1904年写道：“它就像瘟疫一样蔓延。人人都在谈论‘神经衰弱’，它成了一种时髦的疾病。”

现在，我们可以理解为什么皮埃尔·雅内会在1932年说“所有人都是神经衰弱的”。他还说：“而且人们以此为荣。”为什么会这样？雅内解释说，神经衰弱是“神经的弱化，是神经功能变得衰弱”。雅内善意地补充说：“尽管说了半天好像什么都没说，但神经问题仍然比我们想象的更有趣……因为神经不是被破坏了，它们只是被削弱了。因此，用神经来看问题比我们原本以为的更具科学性，它是用功能障碍来解释疾病的起点。”功能障碍可以是由社会原因引起的，也可以是因机体病变造成了缺陷：这个概念为社会生活可以使人患病的观点开辟了道路。

涂尔干曾描述过这种痛苦：“神经衰弱症患者因性情（tempérament）注定要受苦。事实上，众所周知，一般而言，痛苦是神经系统遭受过度震荡导致的；过于强烈的震动往往带来痛楚。……对神经病患者来说，任何感觉都是造成不舒服的原因，任何运动都是疲劳；他的神经对刺激已经极度敏感，哪怕最轻的接触也会触动它。”就像雅内所说，神经系统的震颤、精神力的枯竭是障碍发生的特征，这就是神经衰弱症。而且，功能障碍的概念还重新审视了自愿行为和非自愿行为的划分。懒惰不再是“意志生病”的原因，真正的原因在于疲劳：疲劳才是在医学上理解精神衰弱的关键。科学心理学与倾向于唯物主义的内省决裂了，在法国，这种决裂以里博的研究为基础，“就像对待现实一样，给予虚幻以真实地位”。

那么，这些社会原因是如何作用于神经系统的？当时人们没有给出清晰答案。功能障碍的概念不具备任何坚实的理论基础：生理学和神经学的研究都不足以支撑研究者在大脑、精神和社会之间建立密切联系。因此，很难依照一个精确标准来区分哪些属于内源性，哪些属于外源性。对此，夏尔科提供了一个标准。与当时的普遍观点相反，他认为神经衰弱对劳工阶级和对知识从业者的影响一样大。原因很简单，因为它对谁而言都是由一系列心理创伤造成的。于是，我们又重新回到了反射的解释思路上。

反射：从铁路到自我暗示

反射的概念首先在牛顿物理学里确立了地位。这个词在19世纪初出现在医学中，并且保留了物理学里“作用/反应”的意思，这是因为当时的人们还没有完全理解动作引发反应的生理机制。不过，在当时，反应已经被看成为生命体所特有，它被认为是生命抵抗危害它的东西的一种形式。19世纪末，这个概念已经如此广泛地被接受，以至于伯恩海姆（Bernheim，催眠术在法国的推动者之一）在1874年写道：“这个词已经没法真正被定义，它不再具有准确含义。”尽管它没有准确含义，却造成了一个决定性结果：它让精神疾病与社会因素紧密相连——创伤开始被心理学化。

如果对精神创伤的概念进行溯源，我们可以从火车事故开始：因为火车在19世纪是现代的象征，所以火车事故与其他事故不同。火车是“人类的野兽”，在物质生活和精神生活方面为人们提供了巨大的想象空间。“火车将关于事故的意象锁定在了现代上。”事实上，火车事故是人类历史上第一次不是由自然（或战争）而是由技术和工业而造成的灾难。除此之外，火车事故还涉及在意外伤害补偿中出现的保障和责任问题。除了破碎的身体，受害者们还出现了一些新症状：一些受害者抱怨头疼，陷入悲伤，身体部分瘫痪，出现了失忆。但这些症状都不是躯体本身的伤害造成的。一位伦敦的医生在1866年出版的相关著作（也是最早的相关著作之一）中发明了“铁路型脊柱”（railway spine）一词，用来指代这些引发颅内疼痛的“脊柱冲击”。同一时期，另一位伦敦的医生将这些症状与歇斯底里症做了对比，并指出这两种病都不是疯病，它们都源于精神方面的问题。

夏尔科在19世纪70年代在歇斯底里领域取得了主导地位。在他的病人中，有一些被他诊断为歇斯底里症。他认为，如果歇斯底里症是一种遗传疾病，那么它的发作有可能源于事故造成的创伤，也有可能源于摄入了有毒物质或酒精。此外，他还认为，女性歇斯底里症是由情绪造成的，男性的歇斯底里症才是由事故或毒物引发的。我们知道，夏尔科是促进现代歇斯底里症定义形成的关键人物：他在研究了在事故中遭受惊吓的病人后指出，这些人身上出现了明显的神经系统症状，这些症状其实是由歇斯底里症转化而来的。因此，不存在任何病变。那么，是什么机制导致了这些症状的产生呢？夏尔科通过将这些症状与“催眠状态下由暗示产生的瘫痪”进行比较后，得出结论：“它们属于创伤性暗示现象，是暗示诱发了心理和精神的瘫痪。”那时候，能供夏尔科使用的是反射的广义概念——这个概念在当时被用在很多场合。失忆、莫名其妙的狂喜或某部分肢体的瘫痪都被认为是主体在面对冲击时（以病态的方式）采取了自我催眠，通过自我暗示的方式产生了躯体的条件反射。就这样，催眠和反射两大概念相结合，形成了现代神经症的概念：神经症是一种没有解剖学基础的精神疾病。尽管它没有解剖学基础，却并非空穴来风。

Jean-Martin Charcot

神经症概念的诞生发生在精神失常被分解成几个精神疾病类别的大背景下。最开始，皮内尔（Pinel）提出的是一个疯癫的统一概念，它包含了一系列综合征。到了19世纪中叶，这些症状发生了重新组合，生成了一些新病名。这并非精神病学本身的发展所致，而是占统治地位的解剖学临床学概念正在医学里迅速崛起：解剖学临床学的概念要求医学使用更精确的词语，“努力鉴别，从一些可以细分的综合征中发现新的疾病”（比如，人们发现了躁狂与忧郁之间的联系、双重形式的疯癫或间歇性疯癫，这些概念在未来会使“躁狂抑郁性精神病”诞生）。创造和变换词汇的确能够带来进步：从诊断角度来看，疾病得到了更好的区分，它让与精神失常有关的疾病更能被医学接受，增加了它们在医学上的可信度。然而，局限在于，依然存在一个亟须解决的问题：这些疾病中的大多数都是慢性的。

话虽如此，但历史发展到此时，不仅有了关于神经症的病因学，而且还在精神失常的历史上第一次出现了有效疗法：催眠。反射的概念使衰弱的解释范式开始让位于一个新概念——人格障碍（hypnose）。在人格障碍中，心灵既是原因，也是精神活动之地，同时还是治疗的目标。新的概念蕴含着定义人的内在和外在的新标准。在这方面，出现了两份遗产和两个遗产继承人：一个是皮埃尔·雅内，另一个是西格蒙德·弗洛伊德。

雅内和弗洛伊德：缺陷还是内疚?

如果说一般而言，雅内（1859—1947）远远没有弗洛伊德有名气，那么就我们正在讨论的主题而言，他的思想遗产应该算比弗洛伊德还重要许多：因为他提出的疾病模型是追溯抑郁症历史的那根红线。

雅内和弗洛伊德都指出，在没有发现精神障碍的器质性原因的情况下，心灵也不是原因。他们从医学和社会角度对这种情况提出了更加积极的理解。那就是“神经症”，这个词在传统上被当作一个“方便的抽屉”，盛放着所有无法从生理学上得到解释的疾病。它从侧面涉及了心灵。雅内在1909年出版的一本概述神经症的书中写道：“对心灵的干预……不再因为缺乏解剖意义上的病变就只能消极应对或完全忽略。现在的干预也可以是正面的、现实的且对症的。”

雅内和弗洛伊德之间的最大区别在于他们对极度焦虑的认识：对弗洛伊德而言，极度焦虑与内疚紧密相连；对雅内而言，它更多是抑郁导致的。而且，在弗洛伊德看来，“内疚”是“文明发展的基本问题”。而雅内本身是一名受过训练的哲学家，他因为对心理学感兴趣才成为一名医生，他从没有提出过任何关于人的概念。

抑郁与病人人格的两重性

在雅内看来，神经症是一种功能性疾病，而非器质性疾病。更确切地说，它是功能的高级部分出现了问题，是“它们在适应当下环境的方面”出现了问题。“大多数神经症患者都是抑郁的、极端疲惫的，或者说他们从患病之初就已经如此：他们的精神失常源于这种抑郁。”在雅内看来，抑郁和与之对应的极端疲惫体现的都是人格障碍问题（即歇斯底里）和被他形容为“精神衰弱性”（psychasthéniques）的意志障碍问题。

他的歇斯底里理论打破了夏尔科的概念。他认为，相对于“精神症状”（symptmes moraux），歇斯底里在身体上的呈现是次要的。“其主要问题在于心理综合能力的削弱、意识领域的萎缩……歇斯底里症是精神解体的一种形式，它的特征是人格趋向于持续且完全的分裂。”意识领域的萎缩导致了这种分裂。歇斯底里症是一种人格疾病，功能不再能够共同作用于个人意识。这就是著名的“意识裂缝说”：两个人格从某种意义上说就是互不认识的两个人。歇斯底里症患者不会记得自己的另一个人格。

关于神经衰弱症，雅内写道：“这些内心深处出现障碍的病人同时也是强迫症患者、恐惧症患者、躁狂症患者，他们会偏执地无故生疑，我冒昧地用一个与神经衰弱几乎相同的新词来概括所有这些障碍，这个词就是精神衰弱（psychasthénie）……因为这里衰弱的不是神经，而是精神。它已经不再属于医学或生理学领域了。”雅内将功能障碍性疯癫中的虚弱现象（phénomène d asthénie）挑出来进行单独思考，虚弱现象是他从莫雷尔（Morel）提出的“情感性谵妄”（délire émotif，其中的“情感”与理智相对）（1866年）里发展出的概念。这样分析之后，他发现了一种特殊的情绪状态，同时也是精神衰弱的症状之一：强迫症。这个疾病的特点在于患者总是犹豫不决，总是无端怀疑。它是现实功能发生了障碍。强迫症会“因为精神分裂和心理张力陡然跌落”而病态疲劳。

雅内的精神能量概念是静态的：他将一个人拥有的能量总数称为“心理力量”（force psychologique），并将使用这些力量的能力称为“心理应力”(tension psychologique)，疲劳在后者那里具有核心意义。在精神衰弱的情形中，“精神合成态”（synthèse psychique）面临失调，病人被卷入各种自动症(automatisme)中。正是精神的匮乏（insuffisance psychique）导致了精神无法合成。

无论是通过催眠还是其他心理手段，治疗的目标都在于增强心理力量和心理应力，以做到“经济地管理精神力（force de l esprit）”。比如说，催眠可以直接作用于潜意识，治疗被削弱的人格，让它修复人格，使其恢复行动：治疗能够终止病态疲劳。这就是雅内在他的著作《心理治疗》（Médications psychologiques）中谈到的治愈，他总结说：“很可能在未来的某一天，人们能够像管理商业公司那样，也为精神建立一个资产负债表和预算表。到了那时候，精神科医生就能更好地利用有限资源，在避免浪费的情况下，对需要处理的点进行精确治疗。医生能将工作做得更好：他能教会病人如何增加自己的精神资源，丰富心灵。”

雅内眼中的医患关系是医生主动、病人被动：医生是心灵的工程师，能够修理病人被损坏了的精神引擎。而病人只是病人而已。因此，治疗相当于对病人进行“精神消杀”。这种“治疗技巧在于给出让人宽心的信息——尽管这些信息本身有可能并不真实。……有必要让（主体）回到他经历事件时的那个精神状态，并告诉他一个另行编排的事件版本，这个版本会消除原版中那些对他有害且不堪忍受的东西”。催眠是直截了当地引导意识：它声称能够删除有关事件的记忆中引发疾病的片段。现在，我们思考一下雅内的观点：疾病或许真的就是一种人格障碍，但催眠疗法针对的不是患病的主体——病人，而是在修复精神的失败之处。也就是说，它针对的是导致病人因无法承载而生病的那个真相——尽管这个真相对主体而言是真实的。尽管雅内是一个心理治疗师，但他采用的治疗方法却是动物性的：为了让因精神消耗而精疲力竭的病人恢复行动力，他在病人的精神中消杀一切可能造成损害的东西，让病人在某种程度上忘记自己的历史。雅内式的催眠是一种遗忘的技术。他的疾病模式是匮乏论的（déficitaire），他的治疗模式是修复性的(réparateur)。

压抑与主体人格的冲突

对弗洛伊德和布雷尔（Breuer）来说，歇斯底里症患者遭受的并非人格分裂，而是在回忆再现方面出现了问题。病人的痛苦源自他的婴儿时期。因此，在寻找病因时，应多考虑“有余之处，而非不足之处。那些患上歇斯底里症的青少年在患病前通常都充满活力、天赋卓越，且对知识性的东西非常感兴趣。他们的意志力通常十分出色”。在弗洛伊德那里，压抑的冲突取代了意识分割和人格分裂的位置。正是依赖冲突的概念，弗洛伊德才建立了自己的疾病模型。为了说明这点，让我们再次回到神经衰弱症。

弗洛伊德提出了一个论点，他反对将神经衰弱症完全归结为社会压力或劳累过度。他在1898年写道：“没有人会仅仅因为工作或紧张就变得神经兮兮。”对他而言，神经症的病因也不像其他神经学家或精神病学家设想的那样在于出现了新的放纵机会，因为“我们的文明本就建立在对冲动的压抑上”。接着，弗洛伊德介绍了两个类型的神经症。第一种被他称作“中毒型神经症”，其症状“与摄入过度或缺乏某些神经毒素完全一样。这类神经症很经常地被归入神经衰弱症的范畴，它可能与遗传病完全无关，比如可以是由性生活的某些有害影响而造成的”。第二种是防御型精神神经症，“遗传对它的影响更大，它的病因也没那么清楚。不过，如果采用精神分析这种特殊分析方法，我们就会发现，这些失常症状（歇斯底里症、强迫性神经症）都是由心理因素引起的，它们取决于被压抑的表征复合体的活动”。这段话里出现了一个概念上的基本转换：论题从遗传转换成了体现心理因素的亲子关系。这个转换至关重要，因为心理因素与外部因素被区分开来：弗洛伊德的一个伟大贡献就在于他展示了精神的内源性。还有一点也体现了这种转换的重要性：通过将精神神经症与其他神经症区分开来，弗洛伊德发明了“精神神经症”这种由冲突造成的疾病。

让·斯塔罗宾斯基（Jean Starobinski）分别描述了内和外的情况：“当创伤从‘外部’冲击主体的时候，精神宣泄从‘内部’开始……所以，‘创伤—宣泄’构成了一对相互对称、彼此相对但又相互关联的概念。”具有外源性动机的神经症属于“外在—创伤”的范畴。

而属于“内在—宣泄”范畴的神经症就是被弗洛伊德称为“防御型精神神经症”的疾病。之所以称它为“精神神经症”，是因为它产生于对无意识的压抑，这种压抑又源自亲子关系中的内在精神冲突。之所以称它为“防御型”，是因为这种压抑导致的症状（失忆、瘫痪等）能使病人免受内在精神冲突所导致的焦虑和内疚，所以得病的真正原因是焦虑和内疚，而非疲劳。

弗洛伊德的治愈概念如下：“诚然，比起接受命运，让我为您去除病痛会更困难一些。但是您可以这么说服自己：一旦治疗成功，您就能将歇斯底里带来的巨大痛苦转化为普通程度的不快乐。由于那个时候，您的精神已经重获健康，您会更有能力与这些不快乐做斗争。”治愈并非回到得病前的状态（即不是通过补足缺失来修复失败之处），而是精神分析师讲的“重塑”（remaniement），即让一个人在面对自己时更容易生存下来：治疗不是为了拔除内在痛苦的源头——这是不可能的事，也不是为了让病人恢复到患病前的状态。治疗是去重新组合，更确切地说，是“在病人那里达成让健康和疾病最终得以共存的妥协”。新的病人类型出场了，这一次，病人是被作为患病主体（sujet de la maladie）受到关注。

神经症的主体，做自己的焦虑

上述可见，雅内将精神的自动机制看作匮乏——因为它是有缺陷的，我们可以称它为“非我思”（a cogito）。所以需要对导致精神瘫痪的记忆进行消杀，弥补缺陷，增强精神的力量。而弗洛伊德看见的是“反我思”：人的无意识是有企图的，它并不遵循自动反应的模式。事实上，神经症患者身上没有所谓的缺陷，而是存在着无意识的意志，治疗的目的就是让这个意志能够浮到意识层面。弗洛伊德写道：“我需要通过我的心理工作去战胜病人自身带有的一种精神力量（而非弥补短缺），这种力量（围绕记忆）阻碍着病人，让他无法意识到病态表象后面的东西。”弗洛伊德通过无意识的定义，用意图替代了自动反应机制，从而将主体的范围扩大到了人的动物性的最深处。于是我们才可以说：那里存在着一个无意识的主体。这个创新对精神病学的影响直到今天还能被感受到。

弗洛伊德关注患病主体，因为在他眼中，病人既是冲突的作为者，又是因内在冲突而出现症状的病人。疾病的原因在于病人本身，而不是什么耗竭。因此解决问题时需要针对的对象是病人本身，疾病是病人对自己实施了一个（坏的）解决方案而导致的。从定义上说，这个主体具有律法意义，只是他内心的律法不允许他宁静地望向头顶的星空：困住他的铁笼名叫“自我分裂”（division de soi）。对弗洛伊德而言，症状不是一个医学符号，而是一种由压抑导致的记忆痕迹。这意味着必须经由病人的历史才能够理解病况——因为正是病人的历史赋予了这些记忆痕迹意义。病人不是因为自己的自动反应而疲惫，他是在焦虑。由于症状对他而言代价最低，他就用症状来抵御这种焦虑。病人是主体这点还可以从另一个角度加以说明，那就是弗洛伊德提出的著名公式——他将神经质带来的悲惨转化成了一种平庸的不幸：治疗，是让病人从对父母的幼稚幻想中摆脱出来。只要能做到这点，病人就能告别自己的治疗师：他们将有能力自己生活，至少从理论上讲，这是可能的。最终，病人会找到自己的位置，走自己的路。

第一种思路是“冲突—历史—分离”，第二种思路是“匮乏—非历史—修复”，它们都是思考精神病的方式及其对应的治疗思路。时至今日，它们在精神治疗中依然是重要参考。

然而，为什么摆脱内心痛苦是一项不可能完成的任务呢？弗洛伊德数次回答了这个问题：“经验告诉我们，对于大多数人而言，存在一个限度，在这个限度以外，他们的状况就无法满足文明的要求。一切想要超越自身状况去做一个更加高尚的人的人都会陷入神经症：如果他们被允许变得更坏，那么他们就能活得更好。”神经症是一种疾病，即一个医学实体，但它同时也是文明的推动力，即一个道德实体，它是现代人奇特的能量马达，是他们生命力量的高尚之处。布雷尔不也夸赞过歇斯底里症患者身上具有的活力、好奇心和智慧吗？神经症是身体为此付出的代价。因此，它也是一种经验，我们能够从中受益。

涂尔干曾用自己的话阐释过这点：“毋庸置疑，神经衰弱者几乎不可避免地遭受着痛苦。……（然而）这类人却因为自身的优秀，能够成为进步的工具。恰恰因为他们抗拒着传统，想要摆脱习惯的枷锁，他们才能成为孕育新奇事物的土壤。……他们的神经衰弱问题最严重之时，也是他们最有理由存在的时刻。”

涂尔干眼中的神经衰弱症和弗洛伊德眼中的神经症都既是文明的失败，又是文明的条件。而对雅内而言，神经症是一种病态行为的失败，其原因是“心理消沉削弱了精神活动的力量和张力”。

弗洛伊德没有发明无意识，也没有发明神经症，他只是发现了这个疾病的主体。 

雅内和弗洛伊德有关精神病人的争论与痛苦的性质问题毫无关系。他们的分歧是在诊断、病因学和治疗等方面。只是弗洛伊德的确成功提供了一个完美的主体形象，因为他成功融合了19世纪生理学和神经学教科书里的内容，认为人是由冲动、本能和道德构成的哺乳动物。个人“通过内在法庭（超我）”来监督自己，超我就像“被征服的城市里的驻军”，监督着城市。这个比喻很贴切，因为它几乎没涉及痛苦问题。法国的精神分析学家们也借题发挥：从在1913年写出了第一本论述弗洛伊德的专著的安吉洛·赫斯纳（Angelo Hesnard，1886—1969）到雅克·拉康，都是如此。拉康认为神经症是一种由内疚引起的疾病，正如弗洛伊德所说，“它是人在面对外部权威时恐惧的最直接表达”。拉康通过“阉割焦虑”的概念将内疚捧到了理论体系的顶端。人为了从婴儿期走出来，成为成年人，除了面对禁忌，别无选择。人需要经受这样的考验，才能区分想象中的父亲（孩童以为父亲是全能的，实际上并非如此）和化身戒律的父亲。成为一个成年人相当于承担做自己的焦虑，这是主体自由的固有要求。所以，19世纪末遗留给我们的这个主体是动物性和内疚的结合体。

在雅内和弗洛伊德身上，我们看到了动物性和人性之间的张力，这点并未涉及心理治疗和药物治疗之争。正如我们刚刚看到的那样，正是这种张力在心理治疗里发挥着作用。药物治疗的情况也一样，我们将在下面的论述中看到这点。人格的功能障碍处于两条力量线之间。一条线是外源性的，即外部冲击造成的内部反应，它会给人带来损害，必须通过心理疗法和药物疗法进行修复：治疗是一种修复术——此处，我们处在封闭的疾病逻辑中，即处于真正的医学逻辑中。另一条线是精神性的，发现自我分裂是进入自我的关键，所以，治疗是一种分离术——此处，我们处在一个开放的疾病逻辑中。在修复逻辑中，我们在疾病里学习不到任何东西，因为疾病里既不存在主体，也不存在经验。它只是一种影响到病人的损害——无论病因是休克还是病变，抑或根据今天生物精神病学的说法是源自神经化学物质传输的困难，它都是损害本身。在分离逻辑中，思考忧郁症的思路被重新采用，所以解药就在病痛里。斯塔罗宾斯基写道：“在抹除当下病痛的同时，解决之道也会跟着被抹除。生命的能量即将接近枯竭。这种安宁、平和与表面的治愈是在宣布死亡。”

“二战”后，抑郁症的概念之路与忧郁症概念开始明确脱钩。而这种转变是在上述两个理论分支下同时发生的，而且两条路都面临着同样的沉重负担：一种理论说我因逾越禁忌而产生焦虑，说我因陷入内疚而陷入冲突，从而得病；另一种理论说我太疲惫，我觉得精疲力竭，我变得空虚，丧失了行动力，这是一种关于责任的疾病，一种匮乏导致的疾病。

两个理论版本都预示着新时代的个人已经出现：这个个人显然不再是18世纪的完整主体，也不是19世纪的分裂主体，它是被解放的个人。解放让人紧张，解放导致沮丧。做自己的疲惫后面隐藏的是做自己的焦虑。

19世纪初，人们对精神失常的关注主要集中在（失去）理智上；19世纪30年代，人们开始相信有可能存在不带有妄想的非自愿行为，同时开始看到精神失常者的痛苦。到了20世纪末，精神病学已经完全围绕痛苦实现了重组：抑郁症概念的诞生是这次重组的重要成果。起初，人们关注的重点在于疯癫的表征问题（是否存在妄想），今天，人们关注的重点在于抑郁症的（痛苦）情感问题。盘桓在这两个发展阶段之间的是19世纪到20世纪之交这个时期里影响巨大的神经文化：如何抵制疲劳（疲劳或是源自现代生活，或是因为情绪能量不足）？如何克服内疚（内疚能够追溯到人的内在存在，也铭刻在了主体为了摆脱疲劳而经历的亲子关系历史之中）？透过对精神进行生物学化、心理学化和社会学化这三重努力，神经症在广大人群中创造出了自己的语言、用途和习惯，使人们能够界定且表达自己的忧虑。过去的疯病概念或人的失常都无法做到让人言说这种忧虑。但是，一切能说出口的，才是我们赖以存在的。换句话说，这些疾病从此变成了正常人也会得的病症。如果说19世纪末“身份认同的慢性危机”已经开始，那么，当时只对资产阶级是如此。民众阶层需要等到20世纪下半叶，随着抑郁症概念在社会上的普及，才会进入这场危机中。当“禁止”的概念被看成支配工具时，抑郁症才会勾勒出“正常”的悲剧前景。正如德杰琳（Déjerine）在描绘神经症时所说的那样，抑郁症将成为“一个十字路口，一切疾病都有可能从那里蹦出来”。